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Vous changez de véhicule et vous souhaitez modifier votre contrat.

Les date et heure d’effet retenues seront celles de votre message, sauf si vous nous précisez une date ultérieure ci-après.
Certains documents seront nécessaires : copie de la carte grise et contrôle technique pour les véhicules qui y sont soumis.

Attention :
Pour les véhicules de + 20.000 € HT (valeur à neuf), et les véhicules dits «à risque» (cabriolet, GTI, …) : l'anti-démarrage (de série ou ajouté) est obligatoire !


Pour déclarer un changement de véhicule,
veuillez remplir le formulaire suivant :

Société
Contact
Téléphone
Fax
E-mail
Adresse
Code postal
Ville

Date d’effet à retenir
   (jj/mm/aaaa)
(Au plus tôt la date d'expédition du présent bulletin.
Pour les cas particuliers, contactez-nous.)
Véhicule remplacé
Immatriculation
Marque
Autre
   
Nouveau véhicule
Immatriculation
Marque
  
Autre
Modèle
Type mine
Puissance fiscale
   cv
Date de 1ère mise
en circulation
  (jj/mm/aaaa)

Garanties souhaitées :
  Minimum 
Vol et incendie
Tous risques avec franchise

Remarques


   
   


© ASSURANCES ET CONSEILS
24 avenue des Grésillons - 92601 Asnières Cedex- tél : 01 46 888 100 - fax : 01 46 888 130

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